Evaluation der Nierenfunktion bei Schlaganfallpatienten mit Vorhofflimmern

(D. Amoey, G. Royl)

In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) wird bestimmten Patienten mit Vorhofflimmern eine orale Antikoagulation empfohlen. Sofern keine Kontraindikationen oder Blutungsrisikofaktoren vorliegen, ist bei Männern mit einem CHA2DS2-VASc-Score ≥2 und bei Frauen mit einem CHA2DS2-VASc-Score ≥3 eine orale Antikoagulation indiziert1. Nach einem ischämischen Schlaganfall empfehlen die DGN-Leitlinien aufgrund des niedrigeren Risikos von intrazerebralen Blutungen den Einsatz der sogenannten Nicht-Vitamin-K oralen Antikoagulantien (NOAKs) dem Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten gegenüber zu bevorzugen2. Hierzu wird in der Regel eines der Präparate mit den Wirkstoffen Apixaban, Dabigatran, Edoxaban oder Rivaroxaban zur Schlaganfall-Prävention eingesetzt. Im Gegensatz zur INR bei Behandlung mit Vitamin-K Antagonisten gibt für die NOAKS bislang keinen validierten Wert zur Gerinnungsüberprüfung, allenfalls kann die Thrombinzeit oder die Anti-Faktor-Xa-Aktivität zur Abschätzung herangezogen werden. Um so wichtiger erscheint in diesem Zusammenhang eine genaue Dosierung der NOAKs, da eine zu hohe Dosis mit einem erhöhten Blutungsrisiko, eine zu niedrige mit unzureichendem Schutz vor einem erneuten ischämischen Schlagafall einhergeht. Dies ist insbesondere in der Akutphase eines kardioembolischen Schlaganfalls von hoher Bedeutung, da diese mit einem sehr hohen Rezidivrisiko behaftet ist 3.

Da die NOAKs überwiegend renal eliminiert werden, resultieren aus der Anwendung dieser Wirkstoffe bei niereninsuffizienten Patienten renale Akkumulationen oder Mehrausscheidung in unterschiedlicher Ausprägung abhängig von der Nierenfunktion, die zu einer erhöhten Medikamenten-Exposition  oder –Eliminierung führen können4. Die Nierenfunktion wird hierbei in der Regel über die Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) evaluiert.

Hierzu werden verschiedene Verfahren eingesetzt: die Abschätzung der Nierenfunktion anhand des Serumkreatinins (estimated Glomerular Filtration Rate“ = eGFR) und die Messung der Kreatinin-Clearance über die Konzentration des Kreatinins in Serum und Sammelurin (CrCl). Die eGFR wird über Formeln ermittelt, die in größeren Studien validiert wurden. Die wichtigsten sind die eGFR nach der „Berlin Initiative Study“ (eGFR BIS1)5 die eGFR nach der „Modification of Diet in Renal Disease Study Group” (eGFR MDRD)6 die eGFR nach der „Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration“ (eGFR CKD-EPI)7 . Die Messung der CrCl ist genauer, aber aufwändiger, weil sie die zusätzliche Sammlung des Urins bei dem Patienten erfordert

Ziel der durchzuführenden Studie ist es, bei Patienten mit verschiedenen Formen des akuten Schlaganfalls wie einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA), einer intrazerebralen Blutung (ICB) oder dem ischämischen Hirninfarkt und Vorhofflimmern als Indikation für eine orale Antikoagulation die beiden Messarten der Nierenfunktion – eGFR und CrCl - miteinander zu vergleichen. Dabei geht es um die Frage, wie hoch das Risiko einer inkorrekten NOAK-Dosierung bei Patienten ist, wenn man sich alleine auf die eGFR verlässt. Zusätzlich soll untersucht werden, bei welchen Patienten das Risiko einer Fehldosierung besonders hoch ist.

  1. Kirchhof, P. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur. Heart J. 37, 2893–2962 (2016).
  2. Endres M et al. Leitliniengruppe: verabschiedet durch folgende Fachgesellschaften, Berufsverbände und S3-Leitlinie – Teil 1 (Kurzversion). Dtsch. Dtsch. Gesellschaft für Neurol. 1, 1–16 (2015).
  3. Paciaroni, M., Agnelli, G., Micheli, S. & Caso, V. Efficacy and safety of anticoagulant treatment in acute cardioembolic stroke: A meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 38, 423–430 (2007).
  4. Heine, G. H., Brandenburg, V. & Schirmer, S. H. Orale Antikoagulation bei chronischer Nierenerkrankung und Vorhofflimmern. Dtsch. Arztebl. Int. 115, 287–294 (2018).
  5. Schaeffner, E. S. et al. Two novel equations to estimate kidney function in persons aged 70 years or older. Ann. Intern. Med. 157, 471–481 (2012).
  6. Levey, A. S. et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann. Intern. Med. 130, 461–470 (1999).
  7. Levey, A. S. et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann. Intern. Med. 150, 604–612 (2009).